近日，國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的意見（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號）》（以下簡稱《意見》），旨在貫徹落實黨中央、國務院關于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務的決策部署，深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務水平。　　

　　圍繞優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務主要任務，推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”再次得到了醫(yī)保局的官方政策加持。其中，在重申按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策加快完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”外，國家醫(yī)保局正式提出積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務。　　

　　行業(yè)普遍認為，“網(wǎng)訂店送”（簡稱“O2O模式”）獲得醫(yī)保監(jiān)管政策力挺，勢必將給院外醫(yī)藥零售市場帶來新的發(fā)展機會，尤其在“處方藥網(wǎng)售”政策趨于明朗的背景下，從院內(nèi)引流向院外的處方藥需求有望得到巨大釋放，推動“第四終端”藥品新零售轉型升級。　　　　

　　伴隨院內(nèi)市場醫(yī)?？刭M及帶量采購常態(tài)化推進，越來越多處方藥從院內(nèi)走向院外。網(wǎng)訂店送模式由于具備“不見面診療、無接觸配藥”的優(yōu)勢，自2020年來得到了越來越多的市場關注，疫情防控也進一步加快了新零售O2O的行業(yè)發(fā)展和技術變革。　　

　　在落實藥品質量可追溯并確保線上線下一致，銷售、配送全過程遵循藥品質量安全規(guī)范，以及執(zhí)業(yè)藥師有效實施藥學服務的條件下，鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”發(fā)展，支持藥品零售實現(xiàn)“線上線下”融合，正在成為新時期行業(yè)監(jiān)管和市場發(fā)展方向。　　

　　《意見》明確提出：積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務特點完善協(xié)議管理、結算流程，積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”醫(yī)保支付協(xié)議管理。　　

　　事實上，在此之前，浙江義烏、金華，以及遼寧大連等城市已探索開通“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保結算，老百姓通過“手機下單、平臺接單、醫(yī)保支付、藥店送藥”模式來實現(xiàn)足不出戶的線上線下融合的醫(yī)保購藥場景，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”已經(jīng)開始得到實踐落地。　　

　　此前，市場人士分析指出，以往參保人前往定點藥店購藥，必須持卡才能進行刷卡結算，隨著新冠疫情爆發(fā)，為滿足疫情防控期間群眾用藥需求，降低特殊時期患者現(xiàn)場就醫(yī)、購藥風險，“網(wǎng)訂店送、網(wǎng)訂店取”工作推進，亟待創(chuàng)新線上線下醫(yī)保結算支付環(huán)節(jié)。　　

　　此次國家醫(yī)保局正式提出打通處方、支付、送藥的“網(wǎng)訂店送”醫(yī)保支付一體化鏈條，讓O2O醫(yī)保支付真正得到了頂層支付政策支持，未來有望快速在全國范圍推進。　　

　　以往，O2O模式已經(jīng)打破了線上線下的空間限制，如今，獲得醫(yī)保政策加持，渠道的線上線下融合推廣運營一旦釋放終端服務能力，互聯(lián)網(wǎng)平臺技術推動單店服務范圍持續(xù)擴大，單體藥店成為年銷售過億甚至過十億的“超級藥店”也絕非遙不可及。　　　　

　　中國醫(yī)藥零售市場的終端場景經(jīng)歷了從實體藥店，到“B2C+實體藥店”，再到“O2O+B2C+實體藥店”的演變，這種市場生態(tài)的變化引導了終端流量進行重新分配。作為醫(yī)藥市場“第四終端”的重要組成部分，O2O正在成為醫(yī)藥新零售的大勢所趨，也是實體零售轉型升級的重要路徑選擇。　　

　　米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國三大終端六大市場藥品銷售額達16437億元，同比負增長8.5%。零售藥店終端在三大終端中受疫情影響最小，恢復較快。數(shù)據(jù)顯示，零售藥店終端市場2020年銷售額達4330億元，同比增長3.2%。零售藥店終端包含實體藥店和網(wǎng)上藥店兩大市場，其中，2020年網(wǎng)上藥店銷售額達243億元，同比增長75.6%。　　

　　同時，伴隨著院內(nèi)市場醫(yī)保監(jiān)管逐步趨嚴，院內(nèi)處方藥市場也迎來洗牌。7月15日，《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》掛網(wǎng)發(fā)布，要求省級經(jīng)辦機構要指導統(tǒng)籌地區(qū)制定適合本統(tǒng)籌地區(qū)的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程、扎實推進規(guī)程落實，并對經(jīng)辦運行情況進行監(jiān)測評估，宣告DIP付費方式改革拉開序幕。　　

　　此前，DRG付費已在全國30個城市開展試點。有已展開DIP相關試點的地方醫(yī)保部門負責人表示，病種分值付費智能監(jiān)管系統(tǒng)的分析功能，可以清晰展示個案數(shù)據(jù)與全市均值的離散程度，快速發(fā)現(xiàn)異常情況并予以進一步的數(shù)據(jù)挖掘分析處理。同時，還可以通過病種費用偏差指標等專題預警，快速識別不合理診療行為，又或利用大數(shù)據(jù)特征實現(xiàn)對組別高套等違規(guī)性的提示。　　

　　事實上，通過健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，以慢病為代表的處方藥逐步流向院外市場的趨勢已經(jīng)不可逆轉。　　

　　在受政策利好與市場規(guī)模擴大的背景下，醫(yī)藥電商不斷得到資本青睞。　　

　　6月8日，醫(yī)藥電商叮當快藥獲戰(zhàn)略投資，領投機構為奧博資本、鴻為資本、TPG亞洲基金，融資金額為2.2億美元；十余天后，叮當快藥所屬公司叮當健康科技集團有限公司向港交所遞交上市申請，如成功上市，叮當快藥將成為繼阿里健康、平安健康、京東健康后的又一家互聯(lián)網(wǎng)大健康上市公司。　　

　　6月9日，成都泉源堂大藥房連鎖股份有限公司遞交上市申請，擬在香港主板上市，本次IPO由花旗環(huán)球金融亞洲有限公司、海通國際資本有限公司作為聯(lián)席保薦人，畢馬威會計師事務所擔任核數(shù)師兼申報會計師，弗若斯特沙利文（北京）咨詢有限公司上海分公司擔任行業(yè)顧問。　　

　　2020年以來，疊加疫情影響，醫(yī)藥分開、醫(yī)院處方外流明顯提速，處方藥院外市場持續(xù)擴容。疫情讓醫(yī)藥電商和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務得到了一次真正“試煉”，正在成為中國醫(yī)藥流通和醫(yī)療服務體系的重要組成部分，線上“第四終端”市場快速升級，持續(xù)得到消費者、資本市場的關注與認可。　　

關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的意見

　　各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：　　

　　為貫徹落實黨中央、國務院關于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務的決策部署，深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務水平，經(jīng)國務院同意，現(xiàn)就優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務提出以下意見。　　

　　一、總體要求　

　?。ㄒ唬┲笇枷搿Ｒ粤暯叫聲r代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，深化醫(yī)保領域“放管服”改革，增強服務意識，創(chuàng)新管理方式，強化能力建設，打造高效便民的醫(yī)保服務體系，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。　　

　?。ǘ┗驹瓌t。堅持需求導向，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務。堅持便捷高效，推動服務創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術深度融合，推進經(jīng)辦服務扁平化、高效化、智能化，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。堅持統(tǒng)一規(guī)范，強化管理服務規(guī)則和經(jīng)辦服務能力建設，推動醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化，不斷提升服務效能。　　

　　（三）工作目標。2022年底前，加快推動醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化、便利化建設，推行醫(yī)保服務事項“最多跑一次”改革，高頻醫(yī)保服務事項實現(xiàn)“跨省通辦”，切實提高醫(yī)保服務水平。在此基礎上，逐步建成以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，實現(xiàn)全國基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務一體化。　　

　　二、主要任務　　

　?。ㄋ模┩苿俞t(yī)保服務標準化規(guī)范化建設。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務事項清單管理，2021年底前，實現(xiàn)全國醫(yī)保經(jīng)辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統(tǒng)一”，并適時調(diào)整更新。各級醫(yī)保部門要按照服務質量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，堅決取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。規(guī)范壓減醫(yī)保支付自由裁量權，完善多元復合支付方式，積極推行按疾病診斷相關分組付費、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費。保障參保人員基本醫(yī)療需求，避免醫(yī)療機構年底突擊“控費”。推行醫(yī)保報銷集成套餐服務，以保障群眾辦好醫(yī)保報銷為主線，實施流程再造，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成，切實解決群眾醫(yī)保報銷申請材料繁、手續(xù)雜等問題。　　

　?。ㄎ澹┥罨t(yī)保服務“最多跑一次”改革。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口“綜合柜員制”，實現(xiàn)服務前臺不分險種、不分事項一窗受理，后臺分辦聯(lián)辦。鼓勵基層醫(yī)保經(jīng)辦服務進駐政務服務綜合大廳，加強與人力資源社會保障、人民銀行、稅務等部門業(yè)務銜接，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦。探索在地市推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結算，最多跑一次。　　

　?。┩七M“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”。優(yōu)化醫(yī)療服務，參保群眾可自主選擇使用社?？ǎê娮由绫？ǎ?、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。依托全國一體化政務服務平臺，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)上辦理，實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”，按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務特點完善協(xié)議管理、結算流程，積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”醫(yī)保支付協(xié)議管理。暢通醫(yī)保咨詢服務渠道，加強智能知識庫建設，向群眾提供應答及時、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務。積極探索醫(yī)保服務事項“視頻辦”。　　

　?。ㄆ撸﹥?yōu)化醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算。適應人口流動和就業(yè)轉換需求，完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)政策，積極推進跨統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作，實現(xiàn)基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)“跨省通辦”。通過全國一體化政務服務平臺，推進基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)服務“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時限不超過20個工作日。加快推進基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算，實現(xiàn)全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴大異地就醫(yī)直接結算范圍。2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算；2022年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構能夠提供包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結算服務。加強醫(yī)保與財政、稅務部門數(shù)據(jù)共享，建立健全全國醫(yī)療費用電子票據(jù)庫，實現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)院端的對接。逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結算服務。　　

　　（八）推行醫(yī)保經(jīng)辦服務就近辦理。大力推動醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）作為服務城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，將參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報銷初審等業(yè)務下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級辦理，鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)下放至村（社區(qū)）一級辦理。鼓勵將門診慢特病種認定、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關的事項下放至定點醫(yī)療機構辦理。拓展自助服務功能，在指定定點醫(yī)藥機構設置自助服務區(qū)，方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務。　　

　　（九）優(yōu)化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。公開定點醫(yī)藥機構申請條件，對所需提供的材料實施清單管理，并明確不予受理情形，對社會辦醫(yī)療機構等不設“玻璃門”，做到一視同仁。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應及時受理醫(yī)療機構、零售藥店提出的定點申請并組織評估，協(xié)商達成一致的，雙方自愿簽訂服務協(xié)議。　　

　　（十）完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系。加快構建全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務能力建設，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務納入縣鄉(xiāng)村公共服務一體化建設。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務站完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富保險品種，引入信息技術服務機構、商業(yè)保險機構、社會服務機構等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務，提高醫(yī)保精算水平，建立績效評價和優(yōu)勝劣汰調(diào)整機制。　　

　　（十一）強化醫(yī)保服務數(shù)據(jù)支撐。按照建設全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的目標，依托全國統(tǒng)一的技術體系和架構，加快推進各地醫(yī)保信息平臺落地應用，并與全國一體化政務服務平臺互聯(lián)互通。全面推行15項信息業(yè)務編碼標準的落地應用，實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務環(huán)節(jié)的“一碼通”，逐步實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應用。提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務、智能化監(jiān)管和科學化決策能力，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。強化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養(yǎng)兒童等重點群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏?！薄皵啾！薄Ｒ匀珖惑w化政務服務平臺為數(shù)據(jù)共享樞紐，建立醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和動態(tài)維護，做實參?；A數(shù)據(jù)。　　

　　（十二）打造醫(yī)保經(jīng)辦服務示范窗口。加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口標準化建設，完善基礎設施設備，統(tǒng)一服務標準，全面落實一次性告知制、首問負責制、限時辦結制。落實好“好差評”制度，加強結果運用，開展創(chuàng)先爭優(yōu)，加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口行風建設，開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查。加快推進全國縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務標準化窗口全覆蓋，為群眾提供更好辦事環(huán)境和辦事體驗。　　

　?。ㄊ┐驌翎t(yī)保領域欺詐騙保行為。強化醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管，完善法規(guī)，依法嚴厲打擊誘導住院、虛開費用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢”。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應用，與醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)全面對接。針對醫(yī)保領域欺詐騙保行為特點，完善智能監(jiān)控知識庫和審核規(guī)則庫，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管，事后運用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費用異常情況并及時進行處理。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術，實現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院，杜絕“假病人”；醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫(yī)生”。　　

　　三、加強組織保障　　

　　（十四）強化組織領導。各地區(qū)、各相關部門要充分認識推進醫(yī)保領域“放管服”改革的重要性，積極協(xié)同配合，強化信息共享、機制銜接，形成工作合力。各地醫(yī)保部門要細化分解任務，層層壓實責任，確保落實落細。　　

　　（十五）優(yōu)化資源保障。各地區(qū)要根據(jù)實際情況，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機構資源配置，加強履職所需的技術、設備、經(jīng)費等方面的保障。合理配備與定點醫(yī)療機構數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責相匹配的經(jīng)辦力量，推進醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化、規(guī)范化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務水平,為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）承接下放業(yè)務提供必要的工作條件和業(yè)務指導。