美國國家食品和藥品監(jiān)管總局
關于慢性HBV感染藥物研發(fā)的指南 （征求意見稿）
Chronic Hepatitis B Virus Infection: Developing Drugs for Treatment
Guidance for Industry
DRAFT GUIDANCE
該指南草案定稿后，將會代表當前食品和藥品監(jiān)管總局（FDA或其代理機構）關于這個議題的思考。這個指南不賦予任何人權利，對FDA或公眾也不會產(chǎn)生約束。如果符合有關的法規(guī)或規(guī)章的要求，您可以采用其它的方案。如果您想采用其它的方案，請與封頁上列出的負責本指南的FDA工作人員聯(lián)系。
一、引言
本指南的目的是從最初的研究性新藥臨床申請(IND)，到新藥申請(NDA)/生物許可證申請(BLA)，和上市后各個階段應注意的事項對從事慢性HBV感染藥物或生物試劑臨床研發(fā)的申辦方提供幫助。本指南草案旨在為FDA下屬的抗病毒產(chǎn)品部（DAVP）、藥物研發(fā)公司、學術界和公眾之間的討論提供一個提綱。如果申辦方的藥物具有特殊的作用機制、或申請創(chuàng)新性的治療方法、或使用新型生物標記物，F(xiàn)DA鼓勵申辦方通過研究性新藥臨床申請前咨詢會（pre-IND meeting）的方式與DAVP進行溝通，以獲得有關針對性的建議。
本指南不涉及疫苗或其它衍生的血液制品的研發(fā)，因這些是由FDA下屬的生物制品評價與研究中心負責。本指南也不包括統(tǒng)計分析或臨床試驗設計的一般性問題的討論，這些問題分別在ICH指南中的“E9臨床試驗中的統(tǒng)計學原則”和“E10對照組的選擇和臨床試驗相關問題”有所說明。
總的來說，F(xiàn)DA的指導文件沒有規(guī)定法律上需要執(zhí)行的責任。相反，指南中的建議反映的是該機構當前對某一問題的看法，除非引用了具體的法規(guī)或法定要求，否則只應被視為建議。“應該”一詞是指建議去做某事，但不是必需去做。
二、 背景
HBV是屬于嗜肝DNA病毒科中的一種覆有包膜的DNA病毒。高度穩(wěn)定的共價閉合環(huán)狀病毒DNA(cccDNA)是一種非復制型的微小染色體，并在被感染的肝細胞中持續(xù)存在。cccDNA無法通過目前臨床上用的核苷酸逆轉錄酶抑制劑類藥物（NUCs）或聚乙二醇化干擾素(IFN)清除。
慢性HBV(CHB)感染可導致一系列的進展性的肝病，表現(xiàn)為從無癥狀到伴有肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌(HCC)等并發(fā)癥出現(xiàn)的危重疾病。在未經(jīng)治療的成人慢性乙型肝炎患者中，肝硬化的5年累積發(fā)病率為8%到20%；在肝硬化患者中，發(fā)生肝硬化失代償?shù)?年累積風險為20%，發(fā)生肝癌的風險為2%至5% (Terrault等，2016)。目前，高效的疫苗和抗病毒治療已經(jīng)被批準分別用于預防HBV感染和治療慢性乙型肝炎。
現(xiàn)有的治療方案可以實現(xiàn)HBV DNA的持續(xù)的病毒學抑制，但HBsAg清除伴或不伴有表面抗體（HBsAb）血清學轉換的概率較低。持續(xù)的HBV DNA的病毒學抑制與血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）正常化、肝組織學的改善（如：肝纖維化和肝硬化的逆轉）之間存有相關性（Chang等，2010；Marcellin等，2013；Buti 等，2015）。有效的抗HBV治療可以減少失代償期肝病和肝衰竭等相關疾病的發(fā)生，并降低肝癌發(fā)生的風險（Lok等，2016；Papatheodoridis等，2017）。清除HBsAg與失代償期肝病的發(fā)生風險的降低和存活率的改善相關（Terrault等，2016）。新的治療手段的研發(fā)應以實現(xiàn)有時限的療程為目的，并做到在停藥后，病毒學復發(fā)和肝臟相關疾病進展的風險很低 (Lok等，2017）。
研發(fā)計劃
A. 一般藥物研發(fā)的考慮事項
本章節(jié)主要討論非臨床階段和早期臨床階段，藥物研發(fā)需要考慮的相關事項，后續(xù)還會討論與藥物研發(fā)的目標人群、早期試驗階段中的藥物活性評價、安全事項等相關問題。
1. 早期研發(fā)階段的注意事項
早期臨床評估應提供足夠的關于安全性和藥物活性的數(shù)據(jù)，來支持III期臨床試驗。
a. 藥理學和毒理學方面應考慮的事項
單個HBV藥物的藥理學和毒理學研究應遵循現(xiàn)有藥物研發(fā)指南中概述的方法。盡管ICH行業(yè)指南M3（R2）《擬支持人類臨床試驗的非臨床安全試驗和藥物市場授權》（ICH M3（R2））建議在非臨床試驗中進行藥物聯(lián)合研究，以支持在研藥物 （在ICH M3(R2)中稱為早期實體）在早期臨床試驗階段的聯(lián)合治療方案，當計劃把新的HBV在研藥物進行組合時（包括2種或者2種以上的早期階段的研究藥物），F(xiàn)DA建議項目申辦方與FDA討論是否應將聯(lián)合毒理學研究作為提交新藥研究申請（IND）申報的一部分（包括此類研究的設計），以支持聯(lián)合臨床試驗。在進行聯(lián)合毒理學研究時，F(xiàn)DA通常不建議在一個毒理學研究中同時測定超過兩種以上的早期藥物。
FDA一般不建議將在研藥物和已獲批準的藥物或已獲得許可的生物制品進行非臨床階段的聯(lián)合研究。所以，除非研究藥物的非臨床階段研究數(shù)據(jù)表明，在研藥物與已批準的藥物或已獲得許可的生物制品可能存在嚴重的協(xié)同毒性，否則，F(xiàn)DA不要求進行藥物聯(lián)合毒理方面的研究。
一般地講，如果申辦方研發(fā)的乙型肝炎藥物的服藥治療時間超過6個月，應對研發(fā)藥物的致癌性進行相關研究。申辦方在進行生物制品研發(fā)的過程中，應遵循現(xiàn)有ICH指南S6《生物技術藥物的臨床前安全性評價》中概述的方法，并與FDA討論臨床研發(fā)過程中致癌性風險評估的研究方案，以利于對在研生物制品進行最終的安全評估來支持生物制品藥物上市申報 (BLA)。申辦方應在提交初始的新藥上市許可申請（NDA）時，同時提交致癌性研究報告。在某些情況下，F(xiàn)DA可以考慮允許申辦方在提交NDA之前啟動致癌性研究（需要有書面同意），并根據(jù)FDA相關章節(jié)的規(guī)定，在上市后提交已完成的研究總結。
b. 非臨床階段病毒學研究應考慮的事項
申辦方應參考行業(yè)指南《抗病毒產(chǎn)品研發(fā)---病毒學研究及向FDA遞交》中的一般抗病毒藥物研發(fā)建議。然而，治療慢性HBV感染的新型藥物發(fā)展迅速，我們建議申辦方利用研究性新藥申請前咨詢會議（pre-IND）來開展針對產(chǎn)品和研發(fā)計劃的初步討論。
FDA鼓勵通過詳細的報告來描述在研藥物的作用機制、細胞培養(yǎng)中的抗病毒活性、細胞毒性、線粒體毒性、動物模型和耐藥性研究。此外，建議申辦方提供以下針對慢性乙型肝炎在研藥物的非臨床病毒學研究數(shù)據(jù)。
耐藥與交叉耐藥
在細胞培養(yǎng)中，HBV通常不能很好的生長，很難篩選有耐藥性的病毒。我們建議在所有的動物藥效試驗中進行耐藥相關評價，來評估在研藥物在感染動物中的耐藥性，并將耐藥性監(jiān)測計劃加入到所有接受治療的CHB患者的臨床試驗方案中。
通過對藥物靶點測序來確定對在研藥物產(chǎn)生耐藥是否與氨基酸替代或核苷酸突變有關，并通過點突變的方式將與耐藥相關的替代或突變引入HBV基因組來進行驗證，并確定耐藥性增加的程度。這些研究結果有助于確定耐藥途徑，并支持尋找針對藥物提出的作用機制。若發(fā)現(xiàn)針對病毒的敏感性沒有變化，并不能排除在多個獨立的某一特定的氨基酸替代或核苷酸突變出現(xiàn)時不會產(chǎn)生耐藥。
應評估交叉耐藥以確定對已批準的HBV藥物耐藥的病毒是否對目前研發(fā)的藥物也產(chǎn)生耐藥，反之亦然。建議對HBV疫苗抗原表位之間的交叉耐藥進行評估。
反義寡核苷酸和siRNA研發(fā)藥物的考慮事項
通過反義寡核苷酸和小干擾RNA（siRNA）阻斷病毒蛋白表達是抗病毒藥物研發(fā)中的一個熱門領域。這些藥物，具有核酸靶點，可能會與序列發(fā)生錯配，而產(chǎn)生潛在的非靶向性的結合（脫靶效應），通過傳統(tǒng)的毒理學研究方法，可能無法檢測到這種種屬特異性的毒性。因此，我們建議在應用以核酸為靶點的藥物時，應進行以下方面的生物信息學研究。
這些研究應該：
? 不管在組織中的表達如何，鑒別在人類轉錄組中潛在的非靶向的匹配；對于每一組非特異性匹配，都應該提供現(xiàn)有的有關基因敲除小鼠和人類遺傳病信息。臨床試驗方案中應包括監(jiān)測明顯脫靶效應的計劃。
? 在小鼠基因與在研藥物之間不超過3個錯配堿基時，確定在研藥物脫靶位點的人類基因與小鼠基因是否足夠保守。這樣可以預測，如果研發(fā)藥物出現(xiàn)了脫靶，這些毒性會或者不會在小鼠中有所體現(xiàn)。
? 識別人類線粒體轉錄組中潛在的非靶向匹配。
? 確定美國人群中不同種族轉錄組中的非靶向性匹配的變異，以評估種族的差異是否會導致某些種族與其他種族相比，更容易受到非靶向效應的影響。
? 確定不同類型的錯配對非靶向效應的影響(即，比較嘌呤與嘌呤或與其它堿基錯配)。
靶向宿主因素
對于針對宿主的藥物，應該評價靶序列基因編碼區(qū)的多樣性，以確定該藥物在不同人群中，是否有療效的增加或減弱。
如果非臨床階段評價該藥物是有效的，此時建議應該對從美國主要種族群體中收集的多個樣本進行評估，以確定種族是否與療效相關。在臨床階段應收集樣本，確定對于治療應答不佳的患者的病毒基因型。
C. 臨床藥理學相關的注意事項
早期療效試驗劑量的選擇一般應是血漿藥物暴露量達到藥物在細胞培養(yǎng)時針對相關HBV基因型/亞型測定的，并在結合蛋白調(diào)整后的EC50數(shù)值的數(shù)倍。劑量選擇還應考慮前期的I期試驗階段和動物研究的安全性數(shù)據(jù)。
申辦方應參考有關的FDA為制藥行業(yè)制定的臨床藥理學指南，以確定是否需要進行藥物-藥物相互作用的研究，以及對腎臟或肝臟功能異常的患者的藥物代謝動力學(PK)的研究。如果需要，我們鼓勵申辦方在研發(fā)早期進行這些研究。把藥物-藥物相互作用告知藥物監(jiān)管部門，并酌情考慮將腎臟和肝臟功能異常的患者納入III期試驗。（詳見相關章節(jié)）
2. 受試人群
治療方案應適用于包括兒童在內(nèi)的范圍廣泛的CHB患者。
早期臨床試驗應主要集中在沒有肝硬化的成年人。最初的試驗可以在未經(jīng)治療的HBeAg陽性 (HBeAg陽性) 的、存在疾病活動的患者中進行，或者是在接受核苷（酸）類似物（NUCs）治療后, 達到病毒學抑制的HBeAg陽性或 HBeAg陰性的患者中進行。除了在第三節(jié)B.章節(jié)討論的III期臨床試驗的終點外，申辦方還可以在早期臨床試驗中研究一些探索性的療效終點。這些數(shù)據(jù)可以用來提供或是支持在后期試驗階段的某些療效終點的選擇，特別是那些可以用來評價有限療程的指標。
這些探索性的療效終點可以包括以下項目：
? 在治療過程中，不同時間點的HBsAg (qHBsAg)滴度
? HBeAg滴度
? HBV RNA
? HBV核心相關抗原 (HBcrAg)
? cccDNA定量
? HBsAg構成片段
? HBsAg及HBs抗體的免疫復合物
并且根據(jù)藥物的作用機制，在“概念性證明”研究中，肝活檢結果可以用于確認新的作用機制，或作為驗證抗病毒活性的替代指標。
慢性乙型肝炎是一種全球性疾病，臨床試驗經(jīng)常在多個國家進行。根據(jù)21CFR 312.120的建議（注：這是針對未按照研究性新藥申請（IND）進行的國外臨床試驗），如果試驗是按照良好的臨床實踐進行的、并且在必要時，F(xiàn)DA能夠通過現(xiàn)場檢查來驗證試驗數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA可以接收一項設計完善、實施良好、非IND的國外研究，來支持其進行IND申請或批準其上市。當申辦方依靠國外的數(shù)據(jù)時，這些數(shù)據(jù)應該附有該地區(qū)主要病毒基因型和亞型的信息。研發(fā)計劃應包括一定數(shù)目的美國患者，以確保數(shù)據(jù)適用于美國人群。FDA強烈鼓勵申辦方在II期臨床試驗結束后的溝通會中，討論女性受試者人數(shù)和種族的代表性，以支持 NDA（新藥申請）或BLA（生物制品許可申請）。
3. 安全性考慮
通常，我們建議在藥物上市初期，對于治療CHB的藥物，應該有大約由1000至1500個接受所建議治療劑量和療程的患者構成的安全數(shù)據(jù)庫。根據(jù)藥物安全情況和在研發(fā)過程中確定的關注點，可能需要更大的數(shù)據(jù)庫或長期的治療后隨訪。
除了常規(guī)安全監(jiān)測外，在臨床試驗方案中應明確規(guī)定監(jiān)測肝炎暴發(fā)或HBV再激活的具體標準。臨床方案應該包括預先定義好的、當出現(xiàn)嚴重的肝臟事件時的數(shù)據(jù)收集方案，以確保這些病例的相關數(shù)據(jù)可用于進一步評估、判斷和區(qū)分潛在的病因。在臨床研發(fā)的過程中，應系統(tǒng)地評估所有嚴重肝臟相關事件所造成的危害，鼓勵獨立審判委員會進行評估。
被批準用于非肝硬化或代償期肝硬化患者的藥物，若計劃向失代償期肝硬化人群中推廣使用時，需增加研究藥物在失代償期肝硬化患者中使用的安全性數(shù)據(jù)和目標人群總體的風險-獲益情況。類似地，在其他亞群中（例如在乙型肝炎與丁型肝炎病毒（HDV）共感染的患者中）獲得的安全性數(shù)據(jù)，對于某些臨床研發(fā)計劃可能是非常重要的。我們鼓勵申辦方在開始III期臨床試驗之前，就安全性相關的考慮 （包括但不限于安全性數(shù)據(jù)庫的大?。┡cFDA進行討論。
B. 第3階段療效試驗的考慮事項
申辦方可以提交NDA/BLA申請以支持在單一患者群體中的藥物市場審批。這種申請應該包括至少兩個在目標人群中進行的、完善的、管理良好的試驗。申辦方也可以選擇為不同的人群尋求適應癥，如開展一項在初治患者中的試驗時，在接受NUCs治療后處于病毒抑制的患者中開展第二項試驗。在這些情況下申請NDA時，應該在每個患者群體中至少包含一個樣本充足的、控制良好的試驗，并有足夠的數(shù)據(jù)來支持。
1. 試驗設計
由于慢性乙型肝炎的自然病程的多階段性，因此建議進行隨機對照試驗以確定療效。適當?shù)脑囼炘O計取決于治療方案是計劃用于慢性抑制性治療還是有限時間的治療，詳見如下討論：
a. 慢性抑制性治療方案
可以在HBeAg陽性患者和HBeAg陰性患者中，開展一項隨機對照試驗，使用經(jīng)批準的藥物作為陽性對照，其主要療效終點為：在治療48周后檢測不到HBV DNA（定義為低于檢測定量下限（LLOQ）。有效的對照藥物應該是在試驗開始時，已經(jīng)被推薦用于治療慢性乙型肝炎、并應是當時臨床推薦的規(guī)范藥物。病人可以是初治的患者，也可以是之前接受過治療、但仍可檢測到HBV DNA的患者。
b. 有限療程的治療
根據(jù)患者群體和評估的治療方案制定合適的試驗設計。
病毒已被NUCs抑制的患者
在接受核苷（酸）類藥物達到病毒學抑制但存在活動性疾病的HBeAg陽性或HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者中，如果以停藥后HBV DNA持續(xù)抑制以及伴有 HBsAg清除作為主要的療效終點，申辦方可以考慮把目前的NUCs治療方案作為一種背景治療，與安慰劑比較，觀察附加試驗藥物后有無優(yōu)化。主要療效終點HBsAg清除和持續(xù)HBV DNA抑制應在停藥后6個月進行評估。此外還需要進行額外的隨訪，監(jiān)測治療應答的持久性（如：持續(xù)的HBV DNA抑制和HBsAg清除）。
或者，通過優(yōu)效性試驗對研究藥物與NUCs的聯(lián)合方案和NUCs單藥方案進行比較，在沒有HBsAg清除的情況下，評價在有限的療程結束后，HBV DNA持續(xù)抑制的情況。
申辦方在監(jiān)測期結束時，應使用下列標準來決定是否停止NUCs治療：(1)無偏向地適用于所有臨床治療隊列；(2)在臨床方案中已經(jīng)定義清晰；(3)嚴格的標準，如在II期臨床試驗中，出現(xiàn)諸如HBsAg消失或持續(xù)的HBsAg顯著下降或其他重要的生物學標志物的顯著下降。在安慰劑組中應有很少患者達到這樣的標準。如果擬采用生物標記物作為治療終止的指標，在試驗開始之前應當與FDA進行討論。
初治患者
對于指南中暫時未建議接受治療的初治患者，可以用停藥后HBV DNA的持續(xù)抑制伴有HBsAg的清除來顯示研究藥物較陽性對照或者安慰劑更有優(yōu)勢。在某些患者群體中（如，處于免疫耐受期伴有輕度炎癥壞死或纖維化的患者），與安慰劑進行比較可能是可行的，因為在目前的治療指南中，暫未建議對這些患者進行治療。
在任何試驗設計方案中，在試驗完成之前（例如，在預先指定的中期分析時），將患者從安慰劑組轉到有治療效果的研究藥物組應該是可以考慮的。這應該與FDA在試驗招募前進行討論。
申辦方在考慮非劣性(NI)試驗設計時，應根據(jù)陽性對照治療效果的既往情況，提前與FDA討論其試驗設計及擬制定的非劣性(NI)界限值的合理性。一般來說，NI試驗中的有效參照物應該是一款FDA批準的針對適應癥和即將接受研究的人群特異的標準藥物。申辦方應該提交一份詳細的臨床研究方案和統(tǒng)計分析計劃（SAP）以供審查。
2. 試驗人群
符合以下兩個標準之一的CHB患者應考慮被納入（美國國家疾病控制和預防中心 2012）：
(1) HBV核心抗原免疫球蛋白M(IgM)抗體(抗-HBc IgM)陰性，同時有下列檢測之一陽性：HBsAg、 HBeAg或HBV DNA核酸檢測(包括定性、定量和基因型檢測)；
(2) HBsAg陽性或HBV DNA核酸檢測陽性(包括定性、定量和基因型檢測)或至少在間隔6個月的情況下，隨機檢測兩次HBeAg，結果均呈陽性(上述檢測，在間隔6個月以上的任何組合都是可以接受的)。
申辦方應考慮在幾類重要的CHB人群亞組中評估藥物療效，包括但不限于：
HBeAg陽性和HBeAg陰性的患者
有肝硬化的患者
有失代償期肝病的患者
3、 納入標準
在研究開始時, 是否存在肝硬化應記錄在案。在試驗方案中，如使用非侵入性手段來定義是否存在肝硬化，應該有文獻的支持。這些文獻要給出用于識別肝硬化患者的無創(chuàng)方法的臨床特征、敏感性和特異性。應排除既往患有肝癌或目前存在肝癌證據(jù)的患者。
4、隨機化、分層和設盲
申辦方應盡可能進行隨機、雙盲試驗，以減少潛在的偏倚。一般來說，試驗應該在有重要疾病特征的患者中評價其試驗性治療藥物的效果。如果可以的話，患者人群的亞組還應該被單獨進行研究。
如果同一試驗中，包括多個患者群體，則應考慮基于不同指標的隨機分層分組，如根據(jù)HBeAg血清學階段、HBsAg水平、是否存在肝硬化、HBV DNA水平、既往治療史或HBV基因型等進行分組；保證每個分組有足夠的病人，可以提供翔實的數(shù)據(jù)。
5、特殊人群
a. HBV/HIV-1合并感染者
HBV/HIV共感染患者的總體治療目標與針對HBV單獨感染人群的目標相同。在有限療程的HBV治療方案中，同時使用對HBV也有效的抗HIV逆轉錄病毒藥物，會對HBV研究藥物的療程產(chǎn)生影響，也可能會混淆對療效結果的解釋。由于HIV和HBV治療之間的各種相互作用，我們建議申辦方與FDA討論他們的研究計劃，并獲得有關共感染人群試驗的反饋。
b. HBV/HDV合并感染者
HDV感染僅發(fā)生在與HBV共同感染的情況下 (Wranke和Wedemeyer, 2016)。 全世界大約有1500萬人患有HBV/HDV共感染(世界衛(wèi)生組織2017)。與HBV單獨感染相比，HBV/HDV共感染會導致更為嚴重的肝臟疾病，有更高的風險進展為肝硬化、HCC和失代償期肝病/肝衰竭。
治療HBV/HDV共感染患者的最終目標是清除或長期抑制這兩種病毒。清除HBsAg的CHB治療可能最終也會使HDV感染清除 (Wranke和Wedemeyer, 2016)。HDV感染常常導致HBV的自發(fā)性抑制(Huang和Lo 2014)，特異性的針對HBV的治療藥物對兩種病毒之間相互作用的影響很難預測。關于HBV/HDV共感染的研究超出了本指南的范圍，建議直接與FDA討論研發(fā)計劃。
C. 兒童患者
《FD&C法》第505B條要求整個藥物研發(fā)計劃應包括在兒童患者中評估 “新活性成分、新適應癥、新劑型、新給藥方案或新給藥途徑”，除非這些評估在《FD&C 法》第505B（a）(5) 中被免除。申辦方必須在“II期臨床結束會議”后60天內(nèi)或在FDA與申辦方商定的其它時間提交針對兒童的研究計劃。
如果在成人試驗中沒有出現(xiàn)嚴重的安全事件，在III期試驗階段，申辦方可在招募成人時，同時招募青少年（就本指南的目的而言，指12至18歲之間），并盡量在該年齡組的隊列中獲得驗證性的PK和安全性數(shù)據(jù)，并在提交最初NDA/BLA時，應包括這部分數(shù)據(jù)。
由于進展性的肝臟疾病在HBV感染的幼兒中并不常見，因此在大多數(shù)研發(fā)計劃中，一般不會建議包括2歲以下的患兒。此外，根據(jù)目前的治療指南，一般也不建議治療2歲以下的兒童(Terrault等人，2016)。 申辦方應與評審部門討論其兒童評估計劃，并了解FD&C法案第505B(e)條規(guī)定的兒童研究計劃實施的時間和內(nèi)容要求。
一般來說，兒童臨床試驗可以在獲得成人II期臨床數(shù)據(jù)后開始，這些數(shù)據(jù)提供了安全性特征以及療效的初步證據(jù)。通常，非青少年兒童（就本指南的目的而言，指 2至12歲以下），應根據(jù)年齡或體重分成若干組或隊列進行試驗。體重，而不是年齡，應該是入組的首選標準，這是因為大多數(shù)抗病毒藥物的劑量建議是基于體重的。此外，在臨床研究中，申辦方應該平行地招募隊列而不是逐步的招募這些隊列，除非因藥物有特定的與安全性相關的或與藥物處置相關的因素，需要采取不同的方法。
申辦方在選擇兒童治療試驗劑量之前，應與FDA討論原始的兒童PK數(shù)據(jù)和可用的建模方法和模式。由于在成人和兒童人群中抗病毒效果充分相似，在HBV藥物研發(fā)的過程中，基于成人數(shù)據(jù)的療效推算出來的針對兒童的用藥劑量是可以考慮接受的。因此，在從成人數(shù)據(jù)中獲得藥物的關鍵藥代動力學參數(shù)后，兒童研發(fā)計劃可以根據(jù)匹配相關的兒童和成人暴露參數(shù)來說明治療在兒童患者中會有效。申辦方應獲得額外的數(shù)據(jù)用來評估藥物是否有與在成人患者中類似的抗病毒活性。
兒童試驗還應獲得數(shù)據(jù)以支持在兒童中應用的安全性；通常是建立一個安全性數(shù)據(jù)庫，納入大約100名接受建議劑量、治療時間至少在48周的患兒，或者預先確定的療程。數(shù)據(jù)庫中的患兒應適當?shù)胤植荚谠擁椦芯克鶓恼麄€兒童群體中 （沒有被免除或推遲）。如果成人臨床試驗表明，在不同肝纖維化階段，安全性或劑量存在差異，每個研究中心也應該使用最合適的方式評估兒童患者是否存在肝硬化。
《FD&C法》第505B條還規(guī)定：在對兒童患者進行藥物評估時，必須使用兒童組別能夠接受的藥物劑型 （不同的兒童組別可能需要采用不同的藥物劑型）。成人劑型通常被認為適合于青少年患者(大約12至18歲) (Momper等. 2013)，但更小的患兒可能不能吞咽藥片，可能需要不同的配方。因此，兒童制劑的研發(fā)應該盡早開始，以便能夠開發(fā)出該研究藥物合適的兒童劑型。
6. 劑量選擇
FDA鼓勵申辦方使用量化臨床藥理學方法，利用先前的信息為II期臨床試驗提供劑量選擇的依據(jù)，并選出最佳劑量用于III期試驗。概念驗證性抗病毒試驗的結果應用于指導在III期試驗中劑量范圍的評估。選擇劑量時還應考慮避免出現(xiàn)病毒耐藥，或是因亞治療劑量的暴露可能導致的治療失敗。為了優(yōu)化II期試驗的劑量選擇，可在研究計劃中使用量化臨床藥理學方法預測HBV DNA的減少。對可能由該藥物引起的死亡事件和臨床意義上的毒副作用事件，要對藥物暴露量-安全性之間的關系進行分析。
7. 療效終點
新的治療方法可以在臨床試驗中使用以下任一個療效終點進行評估：
治療過程中對HBV DNA的抑制（定義為小于LLOQ，TND）-類似于目前應用的長期NUCs治療方案
在一個有限的療程結束后，HBV DNA（小于LLQ、TND）的持續(xù)抑制（6個月以上）
在有限的療程后，HBV DNA（小于LLQ、TND）的持續(xù)抑制（6個月以上）并伴有HBsAg清除(小于0.05國際單位/毫升(IU/mL))，伴或不伴HBsAb的血清學轉化。
由于HBsAg定量與臨床應答之間的相關性不完全一致(Hu et al. 2018; Thompson et al. 2010; Chan et al. 2011)，目前，利用HBsAg較基線值的下降(未完全清除)來評估對CHB治療的應答尚不明確。
應該對一定數(shù)量的次要終點(例如，HBeAg消失、HBeAg陽性患者的HBe抗體的血清學轉換、ALT正常)利用合理的統(tǒng)計學方法進行評價。血清生化標志物，如：ALT值，在不同實驗室之間有所差異；ALT異常也常見于其它慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病。
其他重要終點：評估肝臟疾病的進展
除了終末期或失代償期肝硬化患者，對肝臟疾病進展的終點進行統(tǒng)計學意義上嚴格的評估可能是非常具有挑戰(zhàn)性的，因為在CHB病程到達晚期之前，這些事件很少發(fā)生。然而，對這些終點的治療效果可以提供有用的臨床信息，評估疾病進展終點的試驗可用于擴大治療指征或擴展患者群體，并且可以在藥品標簽的適當部分進行概述。
申辦方可以考慮以下的一些參數(shù)或臨床結果：
終末期肝病評分模型（MELD）的變化
Child-Turcotte-Pugh評分的變化
進展到因肝衰竭需要進行肝移植或疾病相關死亡
肝細胞癌的發(fā)生
通過肝活檢或無創(chuàng)性評估手段來評價治療相關的肝纖維化或肝硬化的逆轉，也可在藥品標簽中進行說明，并且在設計評估這些終點的研究方案時，應該與FDA相關部門進行討論。
8. 試驗流程和評估的時機
生化學、血清學、病毒學和組織學終點可用于評估治療效果。對于具有有期限療程的藥物，主要療效終點—病毒學持續(xù)性應答的最佳評價時間是停止治療后的6個月或更長時間。此外，評估療效終點的最合適時間點取決于藥物的作用機制和半衰期。相對長期的隨訪可能有助于確認治療應答的持久性和評估臨床預后。
9. 統(tǒng)計方面的考慮事項
一般來說，在試驗開始之前，應向抗病毒藥品處(DAVP)提供詳細的研究方案，在統(tǒng)計分析計劃（SAP）中對試驗假設、分析方法以及其它相關細節(jié)進行陳述。有關統(tǒng)計分析的方法和問題，請參閱FDA的行業(yè)指南：《人用藥品和生物制品有效性臨床證據(jù)提交和非劣效臨床試驗確立有效性》以及《FDA白皮書：臨床試驗亞組分析的統(tǒng)計學考慮》（ALOSH等，2015）。
a. 分析人群
所有參加隨機列隊并且在試驗過程中接受至少一次指定治療的患者都應該被包括在基本療效分析中。在任何一組中，經(jīng)過隨機化、但未接受治療的患者的可能性都應控制在最小。
b. 療效分析
基本的分析應該比較治療試驗隊列之間應答者的比例，這一分析決定了有效性是否已經(jīng)被證明。
對于亞組，基本療效終點的分析應考慮到重要的人口學和基線特征（例如，地理區(qū)域、性別、種族、不同年齡組，HBV基因型，HBeAg血清學狀態(tài)，HBV DNA監(jiān)測，基線體重，體重指數(shù)，基線ALT，基線纖維化/肝硬化，對先前治療方案的應答（如果適用的話））。這些分析的目的是探索基本療效終點結果在這些亞組之間是否具有一致性。
應調(diào)查和報告不同區(qū)域的治療結果，以評估療效結果的一致性。如果HBeAg陽性和HBeAg陰性患者被納入試驗，還應分析HBeAg狀態(tài)對治療結果的影響。
c. 處理缺失數(shù)據(jù)
申辦方應盡量限制患者中斷試驗。當患者流失難以避免時，申辦方應解釋缺失數(shù)據(jù)的原因，并試圖確定未完成試驗方案患者的最終狀態(tài)?；颊邤?shù)據(jù)缺失或其它治療結果缺失會給分析造成偏差，因為未完成試驗的患者與留在試驗中的患者，在測量到的和未測量到的指標上可能存在顯著的差異。應在方案或SAP中預先確定分析中處理丟失數(shù)據(jù)的基本方法。敏感性分析應證明基本的藥效分析結果對關于缺失數(shù)據(jù)的假設是穩(wěn)定可信的。
10. 快速審批(Subpart H)的相關事宜
對于CHB，HBV DNA病毒學抑制伴或不伴有HBsAg清除被認為是已證實的、可以預測臨床結局的替代終點，并且該終點也用于支持傳統(tǒng)的審批。申辦方應討論使用合理的、能夠預測臨床效益的任何替代終點，來支持FDA的快速審批。在快速審批后，按照要求進行上市后的確認試驗，以驗證和描述對不可逆轉的發(fā)病率或死亡率或其它臨床獲益的預期影響。
11. 效益-風險評估的相關事宜
進行詳細而全面的效益—風險評估來確保受試人群的利益大于潛在的風險。以此疾病給患者帶來的危害和現(xiàn)有的可選擇的治療方案為背景，效益-風險評估需要考慮新藥已證實的治療效果、和觀察到的安全性。
C. 其他考慮事項
1. 臨床病毒學的考慮事項
用于HBV定量測定、基因型和表型分析的樣品應在治療和隨訪期間的不同時間點獲得。樣本收集的時間應該根據(jù)療效的初步觀察、治療的持續(xù)時間以及停藥后的持久性確定。應確定基線和病毒學失敗樣本的病毒基因型和表型(病毒學失敗的定義為：與HBV DNA的最低值相比，HBV DNA上升大于或等于1log10拷貝/mL、或在HBV DNA低于LLOQ后，又反彈到可被檢測到，或檢測值從未達到低于HBV DNA的檢測水平)。應比較基線和治療過程中出現(xiàn)病毒學失敗樣本中所分離出的基因型，并鑒定新出現(xiàn)的與耐藥相關的堿基替換/突變。應把來自對研究藥物具有耐藥的患者的HBV DNA克隆到敏感型HBV基因組框架內(nèi)，確定其對研究藥物的敏感性。
目前HBV可被鑒別的基因型有10種(基因型A到H)，另有A到F基因型下的亞型。不同的HBV基因型/亞型編碼變異的病毒蛋白，并且可能對研究藥物產(chǎn)生不同的應答。如果研究藥物僅對某些基因型/亞型有效，那么會在臨床試驗中對藥物的療效產(chǎn)生影響。因此，我們建議在基線時，確定HBV感染的基因型/亞型，以確定研究藥物是否針對所有HBV基因型/亞型都有抗病毒活性。對入組患者的HBV樣本進行基因分型的檢測 （包括檢測方法的性能特征）應包含在臨床試驗方案中。通過系統(tǒng)進化分析確定基因型/亞型可能具有重要意義。
對于耐藥性分析，在治療中或隨訪階段（不包括基線時），出現(xiàn)的靶蛋白的氨基酸序列或基因組靶向藥物的DNA序列的任何改變（包括混合的變化），均可被報告為在治療期間所出現(xiàn)的耐藥。此外，應該在基線時，對樣本進行分析，以識別與研究藥物抗病毒活性相關的HBV基因的多樣性。申辦方應盡早向FDA咨詢耐藥相關數(shù)據(jù)提交的最新格式，以及是否使用下一代測序（NGS）。
在HIV和HBV同時感染的患者中，某種抗病毒藥物可能會作用于兩種不同病毒中類似的病毒蛋白，因而有存在出現(xiàn)耐藥的風險。鑒于這種風險的存在，我們建議在恰當?shù)臅r機，對HIV-1和HBV病毒蛋白的耐藥和交叉耐藥進行評估。
對于臨床試驗中的所有病毒學評估，如果可能的話，我們建議使用經(jīng)FDA批準或通過的檢測方法，并在同一個中心實驗室完成這些評估。申辦方可以從當?shù)氐膶嶒炇覚z測中收集結果，但要確定所使用的檢測方法。如果使用實驗性分析方法，除了提供方法學的詳細描述之外，還應提供用不同時間和不同地域收集來的病毒株進行測定時該分析方法所表現(xiàn)的性能特征。對于需要通過化驗以確定感染人群（例如，特定基因型或耐藥人群）是否受益的藥物，可能需要一些伴隨的檢測診斷。其它建議可以在供企業(yè)和FDA工作人員參考的《治療性產(chǎn)品的體外伴隨診斷性器材的共同研發(fā)的原則》中找到。
FDA鼓勵申辦方在研發(fā)初期提交耐藥監(jiān)測計劃。如果臨床試驗中的耐藥性評估涉及下一代測序(NGS)，我們建議申辦方與FDA討論NGS方法的細節(jié)。非常鼓勵NGS數(shù)據(jù)以fastq格式提交。
在長期隨訪中一旦檢測到HBV DNA, 都應進行基因分型，以確定檢測到的HBV DNA是復發(fā)還是再感染。
2. 藥代動力學/藥效學方面的考慮事項
在HBV感染患者中進行的試驗，應該包括藥物動力學以及病毒學療效和毒性與藥物暴露量之間的關系（例如，最小或最大血藥濃度（Cmin或Cmax），曲線下的面積等）的評估。
申辦方可以在整個研發(fā)過程中采用密集和稀疏抽樣相結合的方式來研究在研藥物的藥物動力學。例如，申辦方應該在早期單藥試驗中實施強化抽樣方案。在長期試驗中，強化抽樣計劃可能是不可行的。申辦方也可以將中后期稀疏抽樣與早期試驗中密集的PK數(shù)據(jù)結合起來進行群體PK分析。申辦方應從盡可能多的患者中獲取多個零散的PK樣本，包括在進行關鍵病毒學評估時獲取的PK樣本。記錄給藥時間和采取血樣的時間是很重要的。
根據(jù)不同的研發(fā)階段和研發(fā)目的，申辦方可以使用以下兩種常用的方法來描述藥物暴露量與病毒動態(tài)變化（或研究藥物的病毒學抑制）之間的關系，這兩種方法都允許對相關變量進行探索。
(1) 為了利于IIb期或III期臨床試驗的設計，在選擇劑量方案時，應考慮采用將藥物濃度和病毒動力學聯(lián)系起來的機械建模方法。機械建模方法還應該考慮到研究藥物耐藥性的產(chǎn)生和預期患者群體的特征。對于聯(lián)合治療，可以把潛在的累加或協(xié)同抗病毒效果整合在模型中以達到對劑量組合進行優(yōu)化。
(2) 病毒學抑制（或病毒學失?。┗颊叩谋壤c適當?shù)谋┞读繀?shù)(例如，最低血藥濃度與藥物濃度時間曲線下面積)之間的關系的簡單地分析結果，也可作為藥物活性的證據(jù)，幫助選擇劑量。
分析暴露量與安全性之間的關系時，應考慮到由研究藥物作用機制引起的中靶和脫靶效應，以及研究藥物隊列中出現(xiàn)的更為頻繁的不良事件。恰當?shù)谋┞秴?shù)和建模方法取決于研究的藥物和及其毒性。
3. 標簽相關的考慮事項
在停止抗HBV治療后，可能出現(xiàn)嚴重的HBV感染的急性發(fā)作。對于停止抗HBV治療的患者，應密切監(jiān)測肝功能，同時進行至少幾個月的臨床和實驗室隨訪。在某些情況下，可能需要重新啟動抗HBV治療。這些需要關注的信息應該在藥品標簽中有明確的體現(xiàn)。
有抗HIV-1活性的抗HBV藥物可能產(chǎn)生針對HIV-1的耐藥。此潛在的風險，需要在藥品標簽中明確的體現(xiàn)。
來源：臨床肝膽病雜志
